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Modulo di Dichiarazione Covid-19

Dichiarazione Covid-19

Lei capirà che dobbiamo prendere provvedimenti per proteggerci dai rischi presentati da COVID-19 (coronavirus). Per questo scopo, la chiediamo di compilare questo modulo se frequenterai il nostro studio. Le informazioni fornite verranno mantenute con la massima riservatezza e verranno utilizzate/conservate/divulgate solo per scopi correlati alla nostra risposta a COVID-19, inclusa la condivisione di dati, se necessario, con operatori sanitari, autorità governative, assicuratori e all'interno della nostra organizzazione, in linea con le nostre solite politiche.

Nome

Informazioni di contatto

1. Ha visitato l'estero, o avuto contatto con chiunque sia stato all'estero, negli ultimi 14 giorni?
2. Negli ultimi 14 giorni è stata esposta a qualcuno che è risultato positivo o dimostra sintomi di COVID-19, tra cui: febbre; una nuova tosse continua; o perdita o cambiamento nel senso dell'olfatto o del gusto?
3. Ha qualsiasi dei sintomi di COVID-19, tra cui: febbre; una nuova tosse continua; o perdita o cambiamento nel senso dell'olfatto o del gusto?

Sfortunatamente, non continueremo con il tuo appuntamento se risponde sì a qualsiasi delle domande precedenti o se non ci fornisce un modulo compilato. Confidiamo che capirà la necessità di queste misure insolite.